Παραγωγική  Υαλοειδική Αμφιβληστροειδοπάθεια

 

 

Η Παραγωγική  Υαλοαμφιβληστροειδοπάθεια (PVR), μια σημαντική επιπλοκή της ρηγματογενούς αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς (RRD), είναι μια ανώμαλη διαδικασία κατά την οποία σχηματίζονται πολλαπλασιαστικές, συσταλτικές κυτταρικές μεμβράνες στο υαλοειδές και στις δύο πλευρές του αμφιβληστροειδούς, με αποτέλεσμα την έλκτική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς με σταθερές πτυχές του αμφιβληστροειδούς.

 

Ωστόσο, αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ότι η PVR μπορεί να είναι και ενδοαμφιβληστροειδική, γεγονός που προκαλεί βράχυνση του αμφιβληστροειδούς. Η έρευνα προτείνει ότι οι μεμβράνες σχηματίζονται ως απόκριση σε κυτοκίνες και φλεγμονώδεις μεσολαβητές που προκύπτουν μετά από ανατομική διαταραχή και βλάβη ιστού που προκαλείται από ρηγματογενή αποκόλληση αμφιβληστροειδούς (RRD) και προκύπτουσα φλεγμονή.

Η θεραπεία είναι κυρίως χειρουργική και συχνά απαιτεί πολλαπλές διαδικασίες που, στην πραγματικότητα, αποδίδουν υψηλό ποσοστό επανασύνδεσης αμφιβληστροειδούς. Ωστόσο, πολλά ανατομικά επιτυχημένα μάτια δεν ανακτούν την καλή οπτική λειτουργία πιθανότατα λόγω της μακροχρόνιας αποκόλλησης της ωχράς κηλίδας.

​

Αιτιολογία

 

Η Παραγωγική Υαλοειδική Αμφιβληστροειδοπάθεια (PVR) περιγράφει την ανώμαλη διαδικασία κατά την οποία σχηματίζονται επι/υποαμφιβληστροειδικές μεμβράνες μετά από ρηγματογενή αποκόλληση αμφιβληστροειδούς (RRD), που τελικά οδηγεί σε  έλξη του αμφιβληστροειδούς.

Η ενδοαμφιβληστροειδική PVR προκαλείται από γλοιακό ιστό που ενεργοποιείται για να πολλαπλασιαστεί μέσα στον αμφιβληστροειδή και μπορεί να προκαλέσει βράχυνση του αμφιβληστροειδούς. Η PVR εμφανίζεται σε περίπου 5-10% των περιπτώσεων RRD και επομένως αντιπροσωπεύει μια σημαντική επιπλοκή της αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς.

 

Γενική Παθολογία

 

Γενικά, το PVR είναι συγκρίσιμο με μια μη φυσιολογική διαδικασία επούλωσης τραύματος μετά από προσβολή ιστού, πιο συγκεκριμένα, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Η ρηγματογενής αποκόλληση αμφιβληστροειδούς (RRD) χρησιμεύει ως στόμιο για το σχηματισμό της μεμβράνης, εν μέρει μέσω της επαγωγής ισχαιμίας και του επακόλουθου κυτταρικού θανάτου που προκύπτει από το διαχωρισμό του νευροεπιθηλίου από την πλούσια χοριοειδική ροή του αίματος. Ο κυτταρικός θάνατος πυροδοτεί μια διάσπαση του αιματο-αμφιβληστροειδικού φραγμού (BRB)  διευκολύνοντας έτσι την εισροή χημειοτακτικών και μιτογόνων παραγόντων που επιτρέπουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, τη μετανάστευση,και την εναπόθεση κυττάρων. Ομοίως, το υαλοειδές είναι γεμάτο με αυξητικούς παράγοντες και φλεγμονώδεις μεσολαβητές. Ως εκ τούτου, χρησιμεύει ως περιβάλλον για τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό στην περίπτωση αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. Οι συσταλτικές μεμβράνες περιέχουν κύτταρα που μοιάζουν με ινοβλάστες  που έχουν χαρακτηριστικά RPE και γλοιακά κύτταρα στην εσωτερική επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς και κυρίως κύτταρα RPE στην εξωτερική (υποαμφιβληστροειδική) επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς.

Η παθοφυσιολογία

 

Αν και η ακριβής παθοφυσιολογία παραμένει αμφισβητούμενη, η ανάπτυξη της PVR είναι μια πολύπλοκη διαδικασία που περιλαμβάνει χυμικούς και κυτταρικούς παράγοντες. Κρίσιμα κύτταρα στην ανάπτυξη της PVR είναι τα επιθηλιακά κύτταρα με χρωστική του αμφιβληστροειδούς (RPE), τα νευρογλοιακά κύτταρα, οι ινοβλάστες και τα μακροφάγα. Μετά την αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς και την επακόλουθη ισχαιμία, ορισμένα κύτταρα RPE χάνουν την πολικότητα τους και υφίστανται επιθηλιακό-μεσεγχυματικό μετασχηματισμό (EMT). Το EMT είναι μια διαδικασία κατά την οποία τα επιθηλιακά κύτταρα χάνουν την τυπική επιθηλιακή μορφολογία και φαινότυπο και αποκτούν μορφολογία και φαινότυπο που μοιάζει με μεσεγχυματικό.

Διάφορες χημειοκίνες και κυτοκίνες, κυρίως οι TGFbeta, PDGF10, VEGF, IL-1, 6, 8, 10 και IFN-γάμα11, των οποίων η παρουσία επιτρέπεται μέσω της διάσπασης του BRB, επάγουν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων, τη μετανάστευση και την εναπόθεση.

Τα μετασχηματισμένα κύτταρα στις μεμβράνες γίνονται κύτταρα που μοιάζουν με ινοβλάστες που περιέχουν ακτίνη και μυοσίνη και έχουν την ικανότητα να συστέλλονται. Η ενεργοποίηση της γλοίας Muller οδηγεί σε έντονη γλοίωση μέσα στον αμφιβληστροειδή που οδηγεί σε δυσκαμψία και βράχυνση του αμφιβληστροειδούς. Τα μακροφάγα μπορεί να παίζουν έναν πολυπαραγοντικό ρόλο που περιλαμβάνει έκκριση ενζύμων και αυξητικών παραγόντων (π.χ. αυξητικό παράγοντα που προέρχεται από αιμοπετάλια, PDGF) και διαφοροποίηση σε κύτταρα που μοιάζουν με ινοβλάστες. Ινοκύτταρα, κυκλοφορούντα κύτταρα που προέρχονται από βλαστοκύτταρα μυελού των οστών που μετασχηματίζονται σε ινοβλάστες στον ιστό, έχουν επίσης βρεθεί στις μεμβράνες PVR, γεγονός που δείχνει περαιτέρω την ισχυρή κυτταρική συσσώρευση ως απόκριση στους κυκλοφορούντες αυξητικούς παράγοντες. Είναι ακόμη πιθανό οι γενετικές αλλαγές στην κυτοκίνη TNF άλφα να προδιαθέτουν σε PVR σε ασθενείς με αποκόλληση αμφιβληστροειδούς.

 

 

Πρωτογενής πρόληψη

 

Ο καλύτερος τρόπος για την πρόληψη του PVR είναι η έγκαιρη επιτυχής αποκατάσταση τη ρηγματογενούς αποκόλλησης ( RRD). Ωστόσο, λόγω ασθενών, οφθαλμικών και χειρουργικών παραγόντων που δεν είναι πάντα ελεγχόμενοι, η PVR συνεχίζει να εμφανίζεται. Μια στρατηγική για την πρόληψη της PVR είναι να αναζητήσετε παράγοντες κινδύνου για PVR σε μάτια με RRD και να προσπαθήσετε να ελέγξετε ή να επηρεάσετε αυτούς τους παράγοντες κινδύνου.

 

Οι κλινικοί παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο PVR περιλαμβάνουν

• υπάρχον PVR

• χρόνια ρευματογενής αποκόλληση αμφιβληστροειδούς που διαρκεί περισσότερο από αρκετούς μήνες

• προηγούμενο ιστορικό PVR

• επιθετική αμφιβληστροειδίτιδα

• αποκόλληση χοριοειδούς

• αποτυχημένη επέμβαση RRD ή πολλαπλές επεμβάσεις αμφιβληστροειδούς

• ​

• αιμορραγία υαλοειδούς

• αποκόλληση χοριοειδούς

• Γιγαντιαία ρήξη αμφιβληστροειδούς

 

 

 

​

Λειτουργικοί παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο PVR περιλαμβάνουν

​

 

    ενδο-/μετεγχειρητική αιμορραγία

    υαλοειδεκτομή

    αμφιβληστροειδεκτομή

    κρυοπηξία

    εκτεταμένο λέιζερ

    έγχυση αέρα.

 

Δεν υπάρχει κανένας τρέχων φαρμακολογικός παράγοντας που να έχει αποδειχθεί ότι θεραπεύει ή προλαμβάνει την PVR. Μια μυριάδα ιατρικών παρεμβάσεων έχουν εξεταστεί για PVR και καμία δεν έχει αποδειχθεί με βεβαιότητα ότι είναι ανώτερη από τη χειρουργική μόνο.

 

    Τα κορτικοστεροειδή, για παράδειγμα, έχουν ληφθεί υπόψη λόγω του μηχανισμού δράσης τους και της δυνατότητας μείωσης της μαζικής επέκτασης των αυξητικών παραγόντων που συμβάλλουν στο σχηματισμό μεμβράνης. Δυστυχώς, οι δοκιμές ήταν ποικίλες και ήταν κατώτερες των προσδοκιών. Σε μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη κλινική δοκιμή ασθενών με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης PVR, η θεραπεία με συστηματικά κορτικοστεροειδή οδήγησε σε μείωση του σχηματισμού επιαμφιβληστροειδικής μεμβράνης, αλλά δεν βελτίωσε την οπτική οξύτητα

 

 

Διάγνωση

 

Η διάγνωση της PVR γίνεται μέσω ενός εις βάθος ιστορικού ασθενούς, δηλαδή ενδείξεων μακροχρόνιας πρωτοπαθούς RRD ή πρόσφατης χειρουργικής επέμβασης επανασύνδεσης αμφιβληστροειδούς, και μέσω φυσικής εξέτασης, η πιο σημαντική αναγνώριση της αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς με σταθερές πτυχές του αμφιβληστροειδούς.

Οι ασθενείς που παρουσιάζονται μετεγχειρητικά μπορεί να είχαν αρχικά βελτίωση της όρασης μετά από χειρουργική επέμβαση, στη συνέχεια προοδευτική ή ταχεία εμφάνιση απώλειας όρασης. Αυτοί οι ασθενείς εμφανίζονται συχνά 4-6 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Η κλινική εικόνα της PVR ορίζεται από σταθερές πτυχές στον αμφιβληστροειδή κατά την οφθαλμική εξέταση, ενδεικτικές της έλξης του αμφιβληστροειδούς που προκαλείται από τις μεμβράνες του αμφιβληστροειδούς. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, οι μεμβράνες εντοπίζονται στον κάτω αμφιβληστροειδή λόγω της βαρύτητας. Οι πτυχές του αμφιβληστροειδούς μπορεί να εμφανίζονται ως κηλίδες στον αμφιβληστροειδή και συχνά να συνυπάρχουν με θολότητα και χρωστική ουσία στο υαλοειδές. Στην περίπτωση του οπίσθιου PVR, μπορεί να υπάρχουν αστρικές πτυχές με πτυχές που ακτινοβολούν από μια κεντρική περιοχή του συσπασμένου αμφιβληστροειδούς λόγω των επιαμφιβληστροειδικών μεμβρανών, περισσότερες διάχυτες πτυχές από μεγαλύτερες μεμβράνες ή υποαμφιβληστροειδικές μεμβράνες που μπορεί να μοιάζουν με άπλωμα κάτω από τον αμφιβληστροειδή. Αυτές οι πτυχές μπορεί να λάβουν ακόμη και μια δακτυλιοειδή διαμόρφωση που έλκει τον αμφιβληστροειδή πάνω από τον οπτικό δίσκο. Η πρόσθια PVR συνήθως αφορά τον κάτω αμφιβληστροειδή, αλλά σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να εκτείνεται κατά 360 μοίρες. Οι μεμβράνες μπορεί να είναι περιφερειακές ή πίσω από τη βάση του υαλοειδούς. Με συστολή στο οπίσθιο άκρο της υαλοειδούς βάσης, ο πρόσθιος αμφιβληστροειδής μπορεί να τεντωθεί κεντρικά ενώ ο οπίσθιος αμφιβληστροειδής εκτινάσσεται σε ακτινικές πτυχές που εκτείνονται από τη βάση του υαλοειδούς προς τα πίσω

​

 

Χειρουργική επέμβαση

 

Η διαχείριση της PVR γίνεται κυρίως μέσω υαλοειδεκτομής pars plana και peeling μεμβράνης, αν και αυτές οι διαδικασίες είναι σπάνια απαραίτητες στην περίπτωση της PVR βαθμού Α ή Β.

Η υαλοειδεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί με όργανα υαλοειδεκτομής οποιουδήποτε μεγέθους, αν και οι περισσότεροι χειρουργοί χρησιμοποιούν σήμερα συστήματα μικρουαλοειδεκτομής 25 ή 23 διαμετρημάτων.

 

Χειρουργική παρακολούθηση και επιπλοκές

 

Η στενή χειρουργική παρακολούθηση είναι κρίσιμη για την επιτυχή χειρουργική επέμβαση για PVR. Οι κύριες ανησυχίες στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο περιλαμβάνουν

 

• οφθαλμική υπερτονία

• γλαύκωμα μπλοκ της κόρης, ρηχή και σύγκλειση του πρόσθιου θαλάμου,

• ενδοφθάλμια φλεγμονή

• Υποαμφιβληστροειδική αιμορραγία μετά από αμφιβληστροειδεκτομή

Οποιαδήποτε από αυτές τις επιπλοκές μπορεί να προκαλέσει μόνιμη απώλεια όρασης σε ένα μάτι

 

Πρόγνωση

​

Με τις τρέχουσες χειρουργικές τεχνικές, τα περισσότερα μάτια με PVR μπορούν πλέον να αποκατασταθούν. Ωστόσο, παρά τις πρόσφατες εξελίξεις, τα οπτικά αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης για PVR παραμένουν φτωχά.

 Στο 40-80% των ανατομικά επιτυχημένων περιπτώσεων, οι ασθενείς θα διατηρήσουν μόνο περιπατητική όραση, που ορίζεται ως όραση 5/200 ή καλύτερη. Μια τέτοια πρόγνωση είναι σε μεγάλο βαθμό συνάρτηση μετεγχειρητικών ανωμαλιών, π.χ. οίδημα της ωχράς κηλίδας, συρρίκνωση της ωχράς κηλίδας, υποαμφιβληστροειδικές μεμβράνες, οπτική ατροφία, ατροφία αμφιβληστροειδούς κ.λπ.